Услуги и цены
Имплантация
Контакты
Отзывы
Записаться на прием
Заказать справку для получения социального налогового вычета
Данные налогоплательщика
Налогоплательщик и пациент является ли одним лицом?
Да
Нет
Требуется ли Вам восстановление договора?
Да
Нет
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Паспорт
Серия и номер документа, кем выдан
Дата выдачи документа
ИНН
Отчетный год
Данные пациента 1
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Паспорт
Свидетельство о рождении
Серия и номер документа, кем выдан
Дата выдачи документа
ИНН
Данные пациента 2
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Паспорт
Свидетельство о рождении
Серия и номер документа, кем выдан
Дата выдачи документа
ИНН
Клиника для получения справки
ул. Чистопольская 71Б
ул. Горьковское шоссе 15
Дополнительно
Ваш E-mail
Ваш телефон
Отправить заявление
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен и даю свое согласие на обработку моих персональных данных, на условиях и для целей, определенных Положением об обработке персональных данных.
